医保日常检查工作方案

问题描述

精选答案

为落实国家医疗保障局年度工作安排，持续打击医疗保障领域欺诈骗保行为，根据《国家医疗保障局关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2020〕1号）要求，实现监督检查医药定点机构和医保经办机构全覆盖，现结合我省实际,制定本工作方案如下：

一、专项治理工作任务

进一步完善我省医保基金监管工作机制，探索建立全覆盖式医保基金监督检查制度，充分发挥各级医疗保障部门的监管作用，落实监管责任，使医保基金监管工作逐步实现制度化、常态化和规范化。通过开展专项治理工作，锻炼医保基金监管队伍，不断提升全省医保基金监管队伍业务素质和能力。

二、专项治理范围

2020年以医保经办机构和定点医疗机构（以下简称“两类机构”）为重点，重点查办“内外勾结”欺诈骗保，实现全部定点医药机构全覆盖。

三、专项治理主要方式

由省医疗保障局牵头，以市、县两级医疗保障局为责任主体，对违法违规使用医保基金行为进行专项治理，主要方式如下：

一是坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合方式，不断完善医保基金常态化管理制度；

二是要以自查自纠与抽查复查相结合方式，促进医保基金监管从治标逐步转向治本的转变；

三是要强化外部监管与加强内控管理相结合方式，不断规范医保服务行为及内部管理程序；

四是以医保目录管理为重点，对医保经办机构和定点医疗机构落实相关医保政策情况进行全面核查。

四、具体治理内容与项目

（一）医保经办机构

重点治理医保信息不健全和上报不及时问题，审查有无修改数据和串换项目问题；内审制度不健全与不执行问题；基金稽核不全面，履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保和虚假缴费问题；违规拖欠定点医药机构费用和违规拨付医保经费问题；查办内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等问题。

（二）定点医疗机构

重点治理医保信息上报不及时、挂床住院、诱导住院，虚构多记医疗服务、伪造医疗文书和票据、超标准收费、重复收费、分解收费、串换或套用药品耗材诊疗项目收费、不合理检查治疗用药、盗刷医保卡和其他违法违规行为。

（三）定点零售药店

重点治理进销存台账，串换药品、聚敛盗刷医保卡、套取现金、为非定点药店提供刷卡记账服务、诱导参保人购买保健品、生活用品等非医保支付范围内的物品以及其他违法违规行为。